Міндетті әлеуметтік сақтандыру туралы не білеміз?

2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап Қазақстанда халықтың, мемлекет пен жұмыс берушілердің ортақ жауапкершілігіне негізделген міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі енгізіледі. 2017 жылдың 1 шілдесінен бастап әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жұмыс берушілер, жеке кәсіпкерлер мен азаматтық-құқықтық келісім-шарт негізінде еңбек ететін тұлғалар жарна аударуды бастаған болатын. Қазақстанда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды енгізу мемлекеттің, жұмыс берушілер мен азаматтардың денсаулығы үшін жоғары жауапкершілігін қамтамасыз етуге, сонымен қатар медициналық қызметтің сапасы мен қолжетімділігін, бірінші кезекте, алғашқы медициналық-санитариялық көмектің әрі жеке медицинаның дамуы және медицина ұйымдары арасындағы бәсекелестіктің артуы есебінен жоғарылатуға мүмкіндік береді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру – мемлекеттің, жұмыс беруші мен азаматтардың денсаулықтарын сақтау бойынша ортақ жауапкершілігін қамтамасыз ететін жүйе болып табылады. Заң жобасына сәйкес азаматтарға медициналық қызмет пакеттерінің 2 түрі ұсынылатын болады: Біріншісі – базалық пакет, мұнда республикалық бюджеттен қаржыландырылатын медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі көрсетіледі. Бұл пакет Қазақстан азаматтарының барлығына қолжетімді болады. Көрсетілетін қызметтері: жедел көмек және санитариялық авиация, әлеуметтік маңызы бар аурулар мен шұғыл жағдайлар кезінде көрсетілетін медициналық көмек, профилактикалық екпелер. Екінші – бұл қайта құрылған медициналық сақтандыру қорынан көрсетілетін сақтандыру пакеті. Оған кіретін қызметтер: амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек (әлеуметтік маңызы бар ауруларды қоспағанда), стационардың орнын басатын көмек (әлеуметтік маңызы бар ауруларды қоспағанда), қалпына келтіру емі және медициналық оңалту, паллиативті көмек және мейіргерлік күтім, жоғары технологиялық көмек. Өзін-өзі жұмыспен қамтып отырған адамдарға 2020 жылға дейін амбулаторлық-емханалық қызметті бюджет есебінен тегін көрсету де қарастырылған. Сондай-ақ заңға сәйкес азаматтар жеке басына арналған, өз қаражаты негізінде немесе жұмыс берушінің қаражатына жасалатын сақтандыру түрлерін де жасай алады. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды енгізумен ішкі жалпы өнімнен денсаулық сақтау саласына жұмсалатын жалпы шығын пайызы өседі, бұл медициналық қызметтердің жоғары сапасын және қолжетімділігін қамтамасыз етуге көмектеседі. Қаржыландыру көздерінің әртараптандырылуы және қаржыландыру мөлшерінің көбеюі экономикалық ынтымақтастық және дамыған елдердің деңгейіне жету бойынша жүргізілетін нақты іс-әрекеттермен жалпы мақсаттарды нығайтуға мүмкіндік береді. Медициналық сақтандыру ең алдымен адамның өз денсаулығына жауапкершілігін арттырады. Сақтандыру қорына жарна төлеу арқылы азаматтар қалаған аурухана мен емханадағы дәрігеріне барып, емделуге мүміндік алады. Әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушы азаматтардың емдеу ақысы дәрігерлерге сол қордан төленеді. Медициналық қызмет үшін жасалатын төлемдер қордағы ақшадан алынатын болғандықтан енді емдеу мекемелері арасында бәсекелестіктің басталатыны сөзсіз. Өз кезегінде бәсекелестік медициналық қызмет көрсетудің сапасын арттырады. Өйткені емделушілер қай медициналық ұйымға және қай дәрігерге баратынын өзі шешеді. 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап халыққа медициналық көмек қалай көрсетіледі? Медициналық көмектің екі пакеті болады:

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК);

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС).

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) - бұл көмек сақтандырылған-сақтандырылмағанына қарамастан барлық азаматтарға көрсетілетін болады:

• жедел медициналық көмек,
• санитарлық авиация,
• бастапқы медициналық-санитарлық көмек (БМСК) — бұл емханаларда жалпы практика дәрігері, терапевт, педиатр сынды мамандар көрсететін қызметтер,
• стационарды алмастыратын шұғыл көмек және стационарлық медициналық көмек,
• паллиативтік көмек (туберкулез, онкология, терминалдық сатыдағы созылмалы аурулар, біреудің көмегінсіз жүріп-тұра алмайтын, қамқорлыққа мұқтаж адамдар).
• әлеуметтік маңызы бар аурулар, созылмалы және айналаға қауіп төндіретін негізгі ауруларға консультативтік-диагностикалық қызмет, жоспарлы стационарлық және стационарды алмастыратын көмек түрлері тегін көрсетіледі, амбулаторлық деңгейде дәрі-дәрмекпен тегін қамтамасыз етіледі.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) - бұл көмек тек САҚТАНДЫРЫЛҒАН азаматтарға ғана көрсетілетін болады:

• салалық мамандардың қызметі және диагностика,
• бағасы қымбат болып келетін зерттеу әдістері (МРТ (магнитті резонанстық томография), КТ (компьютерлік томография), ПЦР (полимеразды тізбекті реакция), т.б. басқа зертханалық зерттеулер),
• ТМККК пакетінде қамтылмаған өзге де ауруларды амбулаторлық деңгейде дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету,
• стационарды алмастыратын көмек,
• жоспарлы стационарлық көмек,
• қалпына келтіреу мақсатындағы ем-дом және медициналық оңалту.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін қаржыландыру қалай жүзеге асырылады? Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін қаржыландыру көздері:

• аударымдар, жарналар, аударымдарды және (немесе) жарналарды төлеу мерзімінің өтіп кеткендігі үшін алынған өсімпұл және инвестициялық кіріс;
• Қазақстан Республикасының заңнамасында тыйым салынбаған өзге де түсімдер болып табылады.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заңға сәйкес келесідей категориялардағы азамат үшін:

• балалар;
• жұмыссыз ретінде тіркелген адамдар;
• жұмыс істемейтін жүкті әйелдер;
• бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оны (оларды) іс жүзінде тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адамдар;
• бала (балаларды) тууға, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуға байланысты, бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оның (олардың) күтіміне байланысты демалыста жүрген адамдар;
• мүгедек балаға күтім жасауды жүзеге асыратын жұмыс істемейтін адамдар;
• зейнетақы төлемдерін алушылар, оның ішінде Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен мүгедектері;
• қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесінің мекемелерінде (қауіпсіздігі барынша төмен мекемелерді қоспағанда) сот үкімі бойынша жазасын өтеп жатқан адамдар;
• тергеу изоляторларындағы адамдар;
• жұмыс істемейтін оралмандар;
• «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен марапатталған немесе бұрын «Батыр ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған көпбалалы аналар;
• мүгедектер;
• орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алып жатқан адамдар;
• оқу аяқталған айдан кейінгі күнтізбелік үш ай ішінде орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында оқуын аяқтаған адамдар үшін Қазақстан Республикасының Бюджет кодексінде айқындалатын тәртіппен жарна төленеді. 

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне мемлекет тарапынан кепілдендірілген медициналық көмек пакетінен басқа медициналық қызметтің кең көлемді тізімі – қызмет түрлері кіреді. Бұл – емханалардағы медициналық қызмет түрлері, дәрігер қабылдаулары, түрлі зерттеулер, дәрі- дәрмекпен қамтамасыз ету, стационарлық ем ақысы. Бұдан басқа, сақтандырылған азаматтар үшін түрлі оталар, олардың ішінде қымбат тұратыны да, қолжетімді болмақ. Бүгіндері олар екі түрлі себеппен қол жетімді бола бермейді – мемлекет есебінен кезек көп не өз есебінен төлеуге қалта көтермейді. Дегенмен міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру енгізудің ең басты пайдасы – бәсекелестік есебінен медициналық қызмет сапасын арттыру мүмкіндігі. Науқастар көп келетін білікті дәрігерлерді тарту арқылы пациенттерге ең жақсы қызмет көрсететін клиникаларға қаражат та көп бөлінеді, яғни олар көп табыс табады. Ал азаматтар кейбір медициналық ұйымдардың аспандаған бағаларына қисынсыз қаражат жұмсамайды. Барлық шығындарды емдеу мекемелерімен жасалған шарт бойынша әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры көтереді. Жарна төлеушілерден қорға түскен қаражаттың мақсатты да тиімді, орнымен жұмсалуы ерекше маңызды. Сондықтан толық және сапалы медициналық қызмет көрсету бірінші кезектегі міндет болмақ.

Нұрбол МЕНДАЛИЕВ