Медициналық сақтандыру: көптің көкейінде жүрген сұрақтар

©

Кез келген мемлекет дамуының негізгі көрсеткіші – дені сау және білімді халық. Сондықтан Қазақстан Республикасы халқының денсаулығы мен білім алуына баса назар аударады. Егемендік алғаннан бері дамыған отыз елдің қатарына енуді мақсат еткен еліміз денсаулық саласын дамыту үшін біршама жобаларды жүзеге асырып, медицина саласында оң өзгерістерге қол жеткізгені белгілі.

Елбасы Нұрсұлтан Назарбаев 2017 жылғы «Қазақстанның үшінші жаңғыруы: жаһандық бәсекеге қабілеттілік» Жолдауын­да: «Биылғы 1 шілдеден мемлекеттің, жұмыс берушілердің, азаматтардың ортақ жауапкершілігіне негізделген міндетті медициналық сақтандыру жүйесі енгізіле бастайды. Бұл жүйенің тиімділігі әлемдік тәжірибе арқылы дәлелденген. Медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушыларға кең ауқымдағы медициналық қызметтер ұсынылады. Оған халық­тың әлеуметтік әлсіз топтарының қатысуына мемлекеттік қолдау көрсетіледі. Үкімет қажетті деңгейде денсаулық сақтау саласын ақпараттандыруы керек. Бәсекелестікті дамыту үшін жекеменшіктегі медицина мекемелеріне ММСЖ жүйесі аясында тең жағдай туғызу керек. Үкіметке және әкімдерге кең ауқымды ақпараттық­-түсіндіру жұмысын жүргізуді тапсырамын. Сондай­-ақ заңнамалық тұрғыдан барлық дәрі­-дәрмектің бағасын реттеуді енгізу қажет» делінген. Елбасы тапсырмасына орай біздің өңірімізде де былтырғы жылдардан бері ақпараттық­түсіндіру жұмысы басталып кетті.

Медициналық сақтандыру жүйесіне орай нақты қандай шаралар қолға алынды? Көпшілік бұл жүйеден хабардар ма? Осы және өзге де сұрақтар төңірегінде аудандық аурухана басшысы Жанар Нұрлыбаевамен әңгіме өрбіткен болатынбыз.

- Жанар Сайынқызы, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі халық үшін қаншалықты тиімді?

– Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі мемлекет, жұмыс беруші мен азаматтар арасындағы ортақ жауапкершілік принципі бойынша жұмыс істейді. Жүйеге қатысып, жарна төлейтін азаматтар жоғары технологиялық медициналық көмек түрлерін тегін пайдалануға мүмкіндік алады. Оның үстіне, бұл жүйеде сақтандырылған азаматтар кез­ келген клиниканың жәрдеміне жүгіне алады. Мұндай жағдайда медициналық сақтандыру қоры клиниканың міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті аясында қызмет көрсетуге кеткен шығындарын жауып береді.

Екіншіден, сақтандырылған азамат кепілдендірілген тегін медициналық көмек пен міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеттері аясындағы медициналық көмек үшін қосымша төлемдердің барлық түрлерінен босатылады.

Үшіншіден, медициналық сақтандыру қоры тарапынан фармацевтикалық қызмет көрсететін ұйым ретінде таңдалған кез келген дәріханадан кеңейтілген тізім бойынша дәрі­-дәрмек ала алады.

Төртіншіден, сақтандырылған азаматтың ай сайын өз атына аударылған жарналар мен медицина мекемелерінде көрсетілген көмек жайлы мәлімет алуға мүмкіндігі бар.

Бесіншіден, медициналық сақтандыру қоры болашақта медициналық қызмет сапасы төмен болып жатса немесе міндетті сақтандыру жүйесіне қатысушының құқығы бұзылған жағдайда, сақтандырылған азаматтардың құқығын қорғай алады. Ең басты артықшылығы – медицина саласын дамытуға, бәсекелестікті арттыруға мүмкіндік беретінінде.

– Жарна төлеу тәртібі туралы айтсаңыз?

– Еліміз бойынша 2017 жылдың шілде айынан бастап жұмыс берушілер мен жеке кәсіпкерлер, еңбек ететін тұлғалар сақтандыру жарнасын аудара бастаған болатын. Заңға енген соңғы өзгерістерге орай жұмыс берушілер өз қарамағындағы жұмыскерлер үшін жарна төлеуді тоқтатпайды және олар аударатын аударым мөлшері де өзгермейді. Бұл санат 2018-­2019 жылдары жұмыскер табысының – 1,5%-­ы, 2020 жылдан бастап 2 пайызы көлемінде жарна аударады. Осы жерде аударымның жұмыскер жалақысынан емес, жұмыс берушінің өз есебінен төленетінін де айта кеткеніміз жөн. Қарамағында жұмыскерлері бар жеке кәсіпкерлер мен шаруа қожалықтарының иелері де осы тәртіп бойынша аударым аударады. Ал жеке кәсіпкерлер 2018-­2019 жылдары жарна төлемейді. Бірақ олар жұмыс беруші ретінде аударымды тоқтатпайды.

– Жарнаны жеке тұлғалар қалай төлейді?

– Жаңа өзгерістер бойынша жеке тұлғалар да екі жылға дейін жарна төлеу міндетінен босатылды, яғни жалданып жұмыс істейтін жеке тұлғалар өзі үшін жарнаны 2020 жылдан бастап төлей бастамақ. Оны жұмыс беруші ай сайын медициналық сақтандыру қорына аударып отырады. Ал, азаматтық-­құқықтық келісім-­шарт негізінде еңбек ететін тұлғалар табысының 5 пайызын аудару керек болатын. Бірақ министрліктің шешімімен азаматтық-­құқықтық келісім-шарт негізінде еңбек ететін тұлғалар 2020 жылы табысының 1%-­ын, ал 2021 жылдан бастап 2% аударады. Ал 2018­-2019 жылдары бұл топ жарна төлеуден босатылады.

- Жұмыссыз азаматтар оның ішінде қоғамдағы әлсіз топ мүшелерінің өзін-өзі сақтандыруда мемлекет тарапынан жарна төлеуде қандай көмектер болмақ?

- Мемлекет әлеуметтік жағынан аз қамтылған 14 санаттағы азаматтар үшін жарна төлейді. Бұл топқа жататындар: балалар; жұмыссыз ретінде тіркелген тұлғалар; жұмыс істемейтін жүкті әйелдер; үш жасқа толмаған бала тәрбиелеп отырған, жұмыс істемейтін тұлғалар; бала туу, жаңа туған сәбиді асырап алу, үш жасқа дейін бала күтімімен отырған тұлғалар; 18 жасқа дейінгі мүгедек бала күтімімен айналысып отырған жұмыс істемейтін тұлғалар; зейнетақы алушылар; соның ішінде, Ұлы Отан соғысына қатысушылар мен ҰОС мүгедектері; сот үкімі бойынша қылмыстық-­түзету жүйесінде жазасын өтеп жатқан тұлғалар; тергеу изоляторында отырған тұлғалар; жұмыссыз оралмандар; «Алтын алқа», «Күміс алқа» төсбелгілерімен марапатталған немесе бұрын «Батыр ана» атағын алған, сондай­ақ І және ІІ дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған көп балалы аналар; мүгедектер; орта, кәсіптік және техникалық, ортадан кейінгі, жоғарғы білім, сондай­ақ ЖОО-­нан кейінгі білім беру мекемелерінде оқып жатқан тұлғалар; орта, кәсіптік және техникалық, ортадан кейінгі, жоғарғы білім, сондай­ақ ЖОО­-нан кейінгі білім беру мекемелерін бітірген тұлғаларға мемлекет жанынан төленеді. ТМККК пакеті шеңберінде халыққа тегін медициналық көмек көрсету бойынша емдеу ұйымдарымен бекітілген келісім­-шарттардың жалпы сомасы 26,546 млн. теңгені құрайды, бұл дегеніміз аудандық ауруханада көрсетілмейтін кейбір қызметтер үшін облыстық медициналық мекемелермен келісім­шартқа отырып, аудан халқы үшін тегін қызмет көрсетіледі.

– Халықтың өз денсаулығын сақтандыру жолында жарна төлейтіні белгілі болды, ал оларға емдеу орталығын таңдау құқығы беріле ме?

– Әлбетте. Жұртшылық емхана таңдау құқығын жылына бір рет пайдалана алады. Бұл орайда көпшіліктің көкейінде "Емханаға қандай жағдайда қайта тіркелуге болады?" сұрақ туындауы мүмкін. Ауыл­-ауылдарды аралап, немесе мекеме орындарына барып, түсінік жұмыстарын жүргізгенде бізге қойылатын сұрақтың көбі осы бағытта. Түсіндіріп айтсам, мысалы, басқа әкімшілік бірлік аумағына қоныс аударғанда, жұмысын немесе оқу орнын басқа жаққа ауыстырған жағдайда, жазасын өтеу мерзімінің аяқталуына, әскери борышын өтеп болуына байланысты, алғашқы медициналық­-санитарлық көмек ұйымы жабылғанда немесе ондағы қызмет сапасына қанағаттанбаған жағдайда тіркелуге болады. Ал емхананы еркін таңдау құқығын пайдаланғысы келетін азаматтар жыл сайын өткізілетін дәстүрлі науқан кезінде басқа емдеу ұйымына тіркеле алады. Жасы 18­-ге толмаған тұлғаларды тіркеу үшін өзінің және заңды өкілінің жеке куәлігі талап етіледі.

Ал, емханаға тіркелу құқығын пайдаланбаған азаматтар тәртіп бойынша автоматты түрде өзі тұратын жеріндегі денсаулық сақтау нысанына тіркеледі. Тұрғындар өзінің қай емханаға тіркелгенін e­gov.kz порталы арқылы анықтап біле алады.

- Ал, медицина ұйымдарының қызмет ақысын төлеу процесі қалай жүзеге асырылып жатыр?

- Халыққа көрсетілген медициналық қызмет ақысы ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.03.2018 ж. №138 «Денсаулық сақтау субъектілеріне ақы төлеу тәртібін бекіту туралы» бұйрығына сәйкес төленеді. Медицина мекемелері тиісті төлемдерді алу үшін қосымшалары қоса тігілген, қол қойылып, мөр басылған шот-­реестр өткізуі тиіс. Сондай­-ақ келісім­-шарттағы міндеттемелердің орындалғаны туралы хаттама мен көрсетілген қызмет актісін тапсырады. Оған жеткізуші компания мен қор филиалы қол қояды. Халыққа көрсетілген медициналық қызмет ақысы Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 29.03.2018 ж. №138 «Денсаулық сақтау субъектілеріне ақы төлеу тәртібін бекіту туралы» бұйрығына сәйкес төленеді.

Маңғыстау аудандық ауруханасы 2018 жылдың қаңтар айынан қыркүйек айына дейін 462 139 309,4 млн. теңге қаражатқа шот­-реестр өткізіп, толықтай қаржыландырып отыр. Бұл қаражат 2018 жылға бөлінген ақшаның шамамен 50 пайызын құрайды. Сондай-­ақ келісім­-шарттағы міндеттемелердің орындалғаны туралы хаттама мен көрсетілген қызмет актісін тапсыру арқылы төленеді.

ТАҒЫ ОҚЫҢЫЗ: Қазақстанда 1 қазаннан бастап депозит шарттары өзгереді

- Төлемдер қалай бақыланады?

- Төлемдер ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.03.2018 жылғы №138 «Денсаулық сақтау субъектілеріне ақы төлеу тәртібін және дәрі-­дәрмек құралдары, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техника саласындағы субъектілерге фармацевтикалық қызмет ақысын төлеу тәртібін бекіту туралы» бұйрығына сәйкес төлем құжаттарын әзірлеу негізінде бақыланады.

- Медицина ұйымдары төлемдерді алу үшін қандай құжаттар әзірлеуі тиіс?

- Көрсетілген қызметтердің ақысы уәкілетті орган тарапынан бекітілген тарифтер бойынша төленеді. Қызмет ақысы төмендегі құжаттар негізінде төленеді: көрсетілген қызметтердің шот­-реестрі, қызметтерді сатып алу туралы келісім-­шарттың орындалғанын растайтын хаттама, көрсетілген қызмет актісі.

Көрсетілген қызметтердің шот-­реестрінде ағымдағы есеп беру кезеңі ішінде көрсетілген қызмет саны, сондай­-ақ, жеткізушінің төлемге сұрайтын сомасы көрсетіледі. Қор көрсетілген қызметтердің шот­реестрі негізінде, сондай-­ақ сапа мен көлем мониторингінің нәтижесі бойынша қызметтерді сатып алу туралы келісім-­шарттың орындалу хаттамасын (қолмен немесе автоматты режимде) қалыптастырады.

- Медицина ұйымдары мен қор арасындағы келісім-шарт қандай жағдайларда бұзылуы мүмкін?

- Қор тегін медициналық көмек көрсету және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеттері шеңберінде халыққа арнап медициналық қызметтерді сатып алатын бірыңғай қаржылық оператор болып табылады. Келісім-­шартты бұзуға мынадай жағдайлар түрткі болуы мүмкін: уәкілетті орган немесе өзге де мемлекеттік орган медициналық қызмет көрсету саласында жүргізілген мемлекеттік бақылау нәтижесі бойынша процессуалдық өндірісті қолға алған болса немесе төмендегі жағдайлар бойынша акт шығарылған болса: жеткізушінің аккредитация туралы куәлігі алты айға дейін күшін тоқтатса немесе Қазақстан Республикасының Әкімшілік заң бұзушылықтар туралы заңына сәйкес куәлігінен айырылған жағдайда (заңды тұлғалар үшін); жеткізушінің медициналық қызмет көрсету жөніндегі лицензиясы Қазақстан Республикасының Әкімшілік заң бұзушылықтар туралы заңына сәйкес уақытша тоқтатылғанда немесе лицензиядан айырылғанда (заңды тұлғалар үшін); маманның сертификаты Қазақстан Республикасының заңдарында көрсетілген тәртіп бойынша уақытша тоқтатылса немесе маман сертификатынан айырылғанда (жеке меншік медициналық көмек көрсетуге құқығы бар заңды тұлғалар үшін); жеке кәсіпкер немесе заңды тұлға Қазақстан Республикасының Әкімшілік заң бұзушылықтар туралы заңына сәйкес қызметін немесе қызметтің жекелеген түрлерін тоқтатқан жағдайда; жеткізуші компания медициналық қызметтерді сатып алу туралы келісім-­шарт талаптарын орындамаған жағдайда; Қазақстан Республикасының заңдары мен келісім­-шартта қарастырылған өзге де жағдайларда бұзылады. Медицина ұйымы мен қор арасындағы келісім-­шартты бұзу үшін күнтізбе бойынша он бес күн бұрын жазбаша хабарлама жіберіледі. Жазбаша хабарлама жіберілген күннен бастап он бес күн өткеннен кейін келісім­-шарт күшін жойған болып саналады.

Сондай-­ақ, филиал сарапшылары халыққа көрсетіліп жатқан қызмет сапасын қамтамасыз ету және ем алушылар құқығын қорғау мақсатында тұрақты түрде мониторинг жүргізіп отырады. Сонымен қатар ол халықтың ерекше сұранысына ие болып отырған медициналық қызмет түрлерін анықтауға да мүмкіндік береді.

- Әңгімеңізге рахмет!

Айгүл РАХМЕТОВА