Важные вопросы по системе ОСМС

Вот уже 4 года прошло с того времени, когда была внедрена система обязательного социального медицинского страхования. Как реализуется система ОСМС в медицинских организациях области? Можно ли сэкономить при оплате за ОСМС? По этим вопросам мы провели интервью с директором Мангистауского филиала Фонда соцмедстрахования Елдешем Космаганбетовым.

Расскажите, пожалуйста, сколько человек нашей области находятся за пределами ОСМС? И по какой причине?

Несмотря на то, что медстрахование в Казахстане работает с 2020г. и платежи на ОСМС являются обязательными, порядка 115 тысяч жителей Мангистауской области до сих пор остаются незастрахованными.

Большинство не имеют подтвержденного постоянного дохода и социального статуса безработных, в связи с чем ни разу не оплачивали взносы или делают это нерегулярно, что лишает их статуса застрахованности и возможности получать медпомощь за счет ОСМС.
Также, как показывает анализ, вне системы ОСМС оказываются плательщики ЕСП, которые совершают оплату несвоевременно. Такая же ситуация и у наемных работников. Частая причина в том, что работодатели уклоняются от оплаты взносов и отчислений, либо производят оплату с опозданием, тем самым нарушая права своих работников.

Еще одна из причин – работник уволился или ушел в отпуск без сохранения заработной платы, гражданин забыл своевременно оплатить ЕСП или взнос в качестве самостоятельного плательщика, представитель льготной категории потерял льготный статус и не сделал оплату самостоятельно, переход граждан из одной категории плательщиков в другую и т.д.

Также к категории незастрахованных граждан (это 66 312 жителей области) относятся лица, которые никогда не платили взносы за ОСМС.

Что нужно сделать, чтобы стать застрахованным?

Чтобы получать услуги в рамках обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), нужно уплачивать взносы. За наемных работников это делает работодатель, за детей, пенсионеров и других льготников – государство, а некоторые граждане должны платить самостоятельно. Среди них, например, безработные и самозанятые граждане. Чтобы участвовать в системах пенсионного обеспечения, медицинского и социального страхования, некоторые из них уплачивают единый совокупный платеж (ЕСП), куда входят и взносы на ОСМС. Но, напомним, что со следующего года ЕСП отменят. Поэтому его плательщикам нужно определиться, как дальше оставаться застрахованным, в том числе в системе обязательного социального медицинского страхования. При этом граждане, которые занимаются предпринимательской деятельностью, могут зарегистрироваться в качестве индивидуальных предпринимателей. Но нужно быть готовым, что минимальная сумма обязательных платежей после этого будет выше размера ЕСП. А незанятые казахстанцы, которые не входят в льготные категории населения, могут уплачивать только взносы на ОСМС. Ставка для самостоятельных плательщиков равна 5% от минимальной заработной платы (МЗП), установленный на соответствующий финансовый год.
В текущем году обязательная медстраховка в Казахстане по предоплате за год вперед будет стоить 42 тыс. тенге. Со следующего года – 51 тыс. тенге.

А можно ли сэкономить при оплате обязательной медстраховки?
Чтобы получить статус «застрахован» в системе обязательного социального медицинского страхования, нужно чтобы были оплачены все из прошедших 12 месяцев, а для его сохранения нужно продолжать платить взносы. И здесь у самостоятельного плательщика есть выбор – ежемесячно их уплачивать или внести платежи за год вперед. К слову, при предоплате можно не закрывать долги за прошлые периоды. Даже если человек никогда не делал взносы на ОСМС, заплатив за год вперед, он станет застрахованным. При этом размер взносов за каждый из предстоящих 12 месяцев рассчитывается на основе МЗП, актуальной на год, в котором они были уплачены.
Напомним, что в 2023 году минимальная зарплата равна 70 тыс. тенге, а размер взноса – соответственно 3,5 тыс. тенге. Например, гражданин хочет застраховаться в системе ОСМС на год вперед. Для этого он должен оплатить по 3,5 тыс. тенге за каждый из предстоящих 12 месяцев, начиная с текущего – с ноября 2023 года по октябрь 2024 года.

Между тем с января 2024 года МЗП должна вырасти до 85 тыс. тенге. Размер взноса на ОСМС, соответственно, тоже увеличится – до 4,25 тыс. тенге. Но платить такую сумму нужно будет уже в следующем году.

Таким образом, если в декабре 2023 года уплатить взносы на обязательное социальное медицинское страхование с января по декабрь 2024 года, то на это уйдет 42 тыс. тенге. А если провести предоплату в январе или вносить платежи ежемесячно, то в 2024 году их сумма составит 51 тыс. тенге.

В последнее время часто звучат вопросы о том, на что расходуются деньги ОСМС?

В адрес филиала Фонда социального медицинского страхования поступают обращения граждан, которые звучат сегодня в информационном поле. Люди часто задаются вопросом, почему должны платить в систему медстрахования и на что тратятся деньги. В связи с этим хочу пояснить некоторые ключевые цифры по финансированию закупа медицинской помощи на 2023 год.
Согласно плану закупа, на 2023 год бюджет на оказание медицинской помощи населению предусмотрен в размере 81,6 млрд тенге, включая объем гарантированной государством медпомощи (ГОБМП) – в 44,7 млрд тенге и медуслуги в пакете ОСМС – 36,8 млрд тенге.

Что для нас важно обеспечить на эти деньги? Пациент должен получать качественную медпомощь практически в любой клинике, которая заключила договор с фондом медстрахования, независимо, где она находится и какой формы собственности.

Филиалом заключены договора с 82 поставщиками медицинских услуг, из них 55 клиник это частники, каждый год доля частного сектора растет, разворачивается серьезная конкуренция на рынке. Это возможности для пациента выбрать лучшую клинику.

Благодаря внедрению ОСМС прежде всего, расширяется доступность медуслуг на амбулаторно-поликлиническом уровне, увеличивается финансирование дневных стационаров, значительные средства идут на развитие сельской медицины.

Особое внимание уделено профилактической медицине, охране детского здоровья, школьной медицины, онкогематологии.
За счет ОСМС получила развитие медицинская реабилитация. Были открыты новые реабилитационные центры, отделения и кабинеты реабилитации в медицинских организациях.
Кому показана медицинская реабилитация и как ее пройти бесплатно в системе ОСМС?
Получить медицинскую реабилитацию пациент может в нескольких случаях: при лечении основного или хронического заболевания; после острых состояний; после хирургических вмешательств; после травм; при состояниях, которые ограничивают его жизнедеятельность.
Для получения реабилитации, как и для получения любого вида медицинской помощи, для прохождения услуг реабилитации необходимо обратиться к участковому врачу в поликлинику по месту прикрепления. Лечащий врач направит на консультацию к врачу-реабилитологу или мультидисциплинарной группе специалистов.
Они изучат состояние обратившегося, учитывая течение заболевания, оценят необходимость и эффективность планируемой реабилитации, сформируют первичный реабилитационный диагноз, определят план восстановления, длительность курса и т.д. Пациент в плановом порядке оформляется в стационар через портал «Бюро госпитализации».
Напомним, что в рамках ОСМС можно получить медицинские услуги, стоимость которых значительно превышает размер внесенных взносов. Например, семейные пары при медицинских показаниях могут пройти дорогостоящую процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Мангистау Медиа

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей и читателей. Ответственность за достоверность изложенной в статьях и комментариях информации несут авторы.